WEBお申し込みフォーム お客様の情報は、SSL暗号化通信によってセキュリティで保護されています。 Step1ご入力 Step2内容確認 Step3送信完了 各項目をご入力の上、下記の「確認画面へ」ボタンをクリックして下さい。 お申し込み情報 ご希望特典の選択 必須 ※ご希望の特典をご選択ください。 【Aコース】 高額キャッシュバック特典 【Bコース】 新品Wi-Fi6ルーター+CB お申し込み区分 必須 ※お申し込みの種類をご選択ください。 新規 事業者変更 ※他の「光コラボ」をご利用中の方 転用 事業者変更承諾番号 必須 ※「事業者変更」の方は「事業者変更承諾番号」が必要です。 例:F0311123456, T0615123456 事業者変更承諾番号の取得方法について 転用承諾番号 必須 ※「転用」の方は「転用承諾番号」が必要です。 例:E0123456789, W0123456789 転用承諾番号の取得方法について お客様情報 お名前必須 姓 例: 速度 名 例: 光 ふりがな必須 せい 例: そくど めい 例: ひかり メールアドレス必須 例: ocn_hikari@ocn.ne.jp 折り返し電話番号必須 例:090 - 例:1234 - 例:5678 ※電話番号の入力間違いが増えております。十分にご確認ください。 ※当社からの電話は「0120」で始まるフリーダイヤルとなります。 生年月日必須 -- 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 年 -- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 -- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 ご利用中の光回線必須 ※ご利用中の光回線サービスをご選択ください。 ご選択ください。 利用していない NURO光 ドコモ光 SoftBank 光 auひかり ビッグローブ光 @nifty光 楽天ひかり So-net光(プラス) その他 設置先情報 設置先の建物の種類必須 ※設置先の建物の種類をご選択ください。 戸建て 集合住宅 設置先郵便番号必須 例:558 - 例:0014 ●郵便番号検索 設置先ご住所必須 例:大阪市住吉区我孫子東 番地・号必須 例: 2-7-10 設置先建物名必須 例: OCN光ハイツ 設置先部屋番号必須 例: 101号室 引越しの有無必須 ※今回は、引越し先での開通であるかどうかご選択ください。 引越しなし 引越しあり 引越し情報 引越し予定日必須 -- 10 11 12 月 -- 上旬 中旬 下旬 01日 02日 03日 04日 05日 06日 07日 08日 09日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 予定 引越し前 建物の種類必須 ※引越し前(現在)の建物の種類をご選択ください。 戸建て 集合住宅 引越し前 郵便番号必須 例:558 - 例:0014 ●郵便番号検索 引越し前 ご住所必須 例:大阪市住吉区我孫子東 引越し前 番地・号必須 例:2-7-10 引越し前 建物名必須 例:OCN光ハイツ 引越し前 部屋番号必須 例:101号室 ご質問等 ご質問等 任意 例:開通時期の目安はいつですか? お客様からのご質問については、確認のお電話で回答いたします。メールでのご回答は原則いたしておりません。 個人情報のお取扱いに関する同意事項に同意する